교신저자：김광현, 110-744 서울 종로구 연건동 28  서울대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   유미유출은 근치적 경부절제술을 받은 환자에서 1~2.5%에서 발생한다.¹⁾ 지속적 유미유출은 수술 후 주변 조직의 감염을 유발하고 피부피판괴사의 원인이 되고, 구강피부누공이나 인두피부누공 등의 합병증을 유발하기도 한다.²⁾ 또한 수액의 손실, 단백 소실 및 전해질 불균형을 일으킨다. 이에 대한 보존적 치료로 금식 및 총정맥영양법, 중쇄중성지방식이(medium chain triglyceride diet, MCT diet)를 하거나 경구 소마토스타틴을 사용하기도 한다. 보존적 치료에 반응하지 않을 때에는 수술적 치료로 개흉술 또는 비디오흉강경수술을 이용한 흉관 결찰술, 수술 부위를 개방하여 유출 부위를 직접 결찰하는 방법 등을 시도해 볼 수 있다.^1,2) 드물게는 povidone-iodine이나 tetracycline 등을 이용한 경화요법으로 성공적으로 치료한 보고들도 있다.^3,4) 하지만 Picibanil을 이용하여 경부절제술 후 발생한 유미유출을 치료한 경우는 보고된 바가 없다. 저자들은 보존적 치료, 수술적 치료로 해결되지 않은 난치성 유미유출을 Picibanil(OK-432) 경화요법으로 성공적으로 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.

증     례

   30세 여자 환자가 전경부 종괴로 내원하여 양측 경부 임파절 전이(우측 level IV, V, 좌측 Level III, IV, VI)가 있는 갑상선 유두암으로 진단되어 갑상선절제술 및 양측 변형 근치적 경부절제술을 받았다. 수술 후 제1일 배액관 삼출액의 색깔이 우윳빛으로 변하였으며, 2일 째 경부배액관으로 370 cc 배액되고, 배액된 삼출액 검사 소견이 총단백 3.5 mg/dl, 트리글리세라이드 47 mg/dl, cholesterol 41 mg/dl로 유미유출이 의심되어 금식 및 총경정맥요법을 시행하였다. 금식 시작 후 배액량이 지속적으로 감소하여 수술 후 7일째 17 cc로 배액량이 감소하여 무지방식으로 경구식이를 시작하였고, 배액량이 7 cc로 줄어든 수술 후 10일부터 상식을 시작하였다. 수술 후 12일에 14 cc가 배액되어 배액관을 제거하고 퇴원하였다. 퇴원 후 좌측 경부 부종이 발생하였으며, 반복적 천자로 유미액을 제거하였으나 지속적으로 유미종이 발생하여(Fig. 1) 수술 후 28일 다시 입원하여 총경정맥영양요법 및 압박드레싱 등의 보존적 치료를 지속하였다. 소마토스타틴 유사물 투여도 시도하였으나 효과가 뚜렷치 못한 상태에서 부작용으로 근육통이 생겨 지속하지 못하였다. 보존적 치료로 호전되는 양상을 보여 무지방식이를 유지하면서 수술 후 34일에 퇴원하였으나, 그 후 다시 유미종이 커져 외래를 방문하여 반복적 천자와 보존적 치료를 지속하였고 호전이 없었다. 이에 수술 후 4개월에 비디오 흉강경을 이용하여 흉추 11번 높이에서 흉관을 결찰하였다. 흉관결찰 후 경구식이를 시작하면서 부종이 다시 발생하였고, 천자시 맑은 흡인액이 7 cc 나왔으며, 검사상 트리글리세라이드 54 mg/dl, 콜레스테롤 70 mg/dl로 첫 수술 직후 시행한 천자액의 성상과 유사하여 유미유출의 재발로 진단하였다. 결찰 후 2일, 3일째 각각 8 cc를 흡인하였다. 흡인되는 유미액의 양이 흉관결찰하기 전의 흡인량과 차이 없어, 흉관결찰이 효과 없는 것으로 판단되었다. 이에 흉관결찰 후 5일째 유미액 6 cc 흡인 후 Picibanil (Chugai Pharmaceutical Co., Ltd., Tokyo, Japan) 1 KE (KE：Klinische Einheit)를 10 cc에 녹인 후 5 cc(0.1 KE/ml, 총 0.5 KE)를 주입하였다. 주입 후 국소적 염증반응으로 발적 및 압통이 발생하으나 곧 호전되었으며 주입 후 5일째 퇴원하였다. 경화술 후 5개월 추적관찰시 유미유출의 재발은 보이지 않았다(Fig. 2). 

고     찰

   흉관은 두경부, 상지, 우측 흉부를 제외한 전신의 림프액이 배액되는 통로로, 가슴림프관 팽대(cisternae chyli)에서 시작하여 대동맥 열공을 통해 대동맥의 후방으로 흉부로 들어와 정중선을 넘어 좌측 총경동맥과 쇄골하동맥 사이에서 경부로 나온다. 경부로 들어온 흉관은 고리를 이루며 내경정맥과 전사각근 사이를 주행하여 내경정맥과 쇄골하정맥의 접합부 2 cm 내에서 정맥으로 들어가게 된다. 이 때 형성되는 고리는 쇄골에서 최대 3~5 cm까지 올라온다. 이런 해부학적 특성으로 좌측 경부절제술 특히 level VI이 포함될 경우 유미유출이 발생하게 되고, 발생률은 근치적 경부절제술을 받은 환자 중 1~2.5%로 보고되고 있다. 경부절제술 이외에도 전경부 접근법 추간판절제술이나 경부창상, 식도절제술, 쇄골하동정맥 우회술 등에서도 발생한다.^1,2)
   수술 후 유미유출은 배액관의 색깔이 혼탁해지는 것으로 의심할 수 있는데, 유미유출량이 적을 경우나 수술 초기에는 알기 어려우며, 삼출액의 화학적 분석으로 진단할 수 있다. 24명의 경부절제술 환자의 삼출액을 분석한 연구에서 19명에서 트리글리세라이드가 100 mg/dl 또는 카일로마이크론이 4% 이상일 때 유미로 진단할 수 있음을 보고하였다.⁵⁾ 또 장관영양을 중단하였을 때 삼출액이 맑아지는 것 또한 유미유출을 강하게 시사하는 소견이다. 본 증례에서는 트리글리세라이드가 47 mg/dl로 농도는 낮았으나 장관영양을 중단하였을 때 삼출액의 양이 줄었음을 볼 때 유미유출로 진단할 수 있었다.
   유미유출의 치료로는 보존적 치료와 수술적 치료로 크게 나뉘며, 보존적 치료가 우선된다. 보존적 치료로는 금식이나 중쇄중성지방식이, 총경정맥영양법 등이 사용된다. 금식과 총경정맥영양법은 장관으로 흡수되는 지방을 없애 흉관 림프액의 유량을 시간당 220 ml/kg에서 1 ml/kg까지 줄여주어 유미유출을 막는 방법으로 대표적인 보존적 치료이다. 중쇄중성지방은 장쇄중성지방과는 달리 림프계를 거치지 않고 수용성 영양소들의 이동 경로인 문맥순환으로 바로 들어가므로 흉관림프의 유량을 줄여준다. 압박드레싱도 유미종의 형성을 막아주는 하나의 방법이나 효과적으로 압박을 주기 쉽지 않고, 피판의 혈액순환에, 특히 방사선 치료를 받은 환자에서 악영향 미칠 수 있다. 경구 소마토스타틴(somatostatin)도 내과적 치료의 한 방법으로 쓰이는데 기전은 명확하지 않으나, 장관에서 지방의 흡수를 줄여 흉관 내의 트리글리세라이드 농도를 줄이고, 림프의 유량을 줄여주는 것으로 생각된다.^1,2,3,6) 수술적 치료는 보존적 치료가 실패했을 때 하는데, 수술적 치료의 시기와 보존적 치료의 실패에 대한 정의는 아직 확립된 바가 없다. 여러 연구들이 각각의 다른 기준을 제시하였는데, 배액량 500 ml 이상이 4일 이상 지속되거나, 압박드레싱을 하여도 조절되지 않는 유미종이 생길 때 수술이 필요하다는 발표가 있었고,⁷⁾ 수술 후 1주일이 지났어도 하루에 500 ml 이상 배액이 되거나, 합병증이 생겼을 때 또는 양은 많지 않으나 지속적으로 배액이 될 때 수술이 필요하다는 주장도 있었다.⁴⁾ 1개월 이상 내과적 치료를 하였으나 실패하였거나 합병증이 생겼을 때 수술의 적응증이 된다는 연구도 발표되었다.⁸⁾ 수술적 치료로는 수술 부위를 다시 열고 누출 부위를 찾아 직접 봉합하는데 이때 수술 2시간 전에 고지방식이를 투여하여 유출 부위를 쉽게 하기도 한다. 유출 부위를 찾지 못했을 경우 의심되는 부위에 섬유소풀을 도포 후 polyglactin 그물(Vicryl mesh) 등을 엎어주기도 하고 대흉근피판으로 덮기도 한다. 비디오 흉강경을 이용하거나 개흉하여 흉관을 직접 결찰하기도 한다. 
   몇몇 연구에서 경화요법이 유미유출 치료의 한 방법으로 쓰일 수 있음을 보고하였다. Tetracycline이나 Povidione-iodine을 사용하여 경부에 발생한 유미유출을 치료한 예들이 보고되었다.^3,4) 두경부 수술뿐 아니라 복부에 생긴 유미종에서도 경화요법이 효과가 있다는 보고가 있다.⁹⁾ 
   Picibanil(OK-432)은 Su 균주의 Group A Strepto㏄ocus pyogenes를 Pencillin G와 함께 배양하여 만든 정제된 S. pyogenes의 세포벽이며, Okamoto와 Kosimura에 의해서 1960년대 개발되었다. Picibanil은 주변 조직에 염증반응을 일으켜 섬유모세포와 콜라겐 섬유의 증식을 일으켜 반흔형성과 수숙을 유발해 병변을 응집시킨다.¹⁰⁾ 20년 이상 악성 종양과 악성 흉막 삼출에 이용되었으며, Ogita 등에 의해 소아의 림프관종 경화 치료에 효과가 있음이 발표된 후 여러 보고들에서 경화제로 효과가 있음이 알려졌다. 이후 경부낭종이나, 림프류, 하마종 등의 치료에 효과가 있음이 발표되었으며, 흉관낭종의 치료로도 이용할 수 있음 보고되었다. 또한 간엽절제술 후 림프유출에도 수술적 치료와 함께 사용한 보고도 있었다. 저자들은 Picibanil을 이용하여 하마종과 새열기형, 정맥기형 등에서 효과적인 경화요법의 경험을 보고한 바 있다.^10,11,12,13) 
   본 증례의 경우 기존의 치료법으로 호전이 되지 않았던 유미 유출을 Picibanil 경화 치료로 성공적으로 치료할 수 있었다. 이러한 경험을 바탕으로 성공적인 추가 치료가 가능하다면 Pinibanil 경화 치료가 유미유출의 일차적, 혹은 보조적 치료로 고려될 수 있을 것이다.

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