교신저자：장선오, 110-744 서울 종로구 연건동 28번지  서울대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 2072-3830 · 전송：(02) 745-2387 · E-mail：drpark@snu.ac.kr

서     론

   이경화증은 동양인에서는 드문 질환으로 주로 서양인에게서 많이 나타나는 질환으로 알려져 있다. 서양에서는 조직학적으로 6.4%에서 나타나며 임상적으로 0.3%에서 난청 등의 증상을 호소한다고 알려져 있으며 전농 환자의 47%가 이경화증 환자라고 보고되었다.¹⁾ 동양에서는 중국인에서는 난청 환자의 1.1%로 알려져 있으며,²⁾ 일본인의 경우는 조직학적 이경화증은 2.6%이며 임상적 이경화증은 난청 환자에서 1.1%로 알려져 있다.³⁾ 우리나라에서 이경화증의 유병률에 대한 보고는 아직 없으며 환자들의 조직학적 결과와 방사선학적 소견에 대한 보고만 되어 있다.^4,5) 본 연구는 임상적으로 진단된 이경화증 환자들에서 등골 수술을 시행한 결과에 대해 보고하고자 한다.

대상 및 방법

   1983년 7월부터 2005년 12월까지 서울대학교병원에서 이경화증으로 진단받고 등골 수술을 시행받은 221귀를 대상으로 수술 전후 청력의 시간에 따른 변화를 후향적 방법으로 비교 분석하였다. 이경화증은 성인에서 진행성 전도성 난청을 호소하는 사람으로 Gelle 검사상 음성을 보이며 영상학적 검사나 수술시 이소골 연쇄의 이상을 보이지 않고 이소골 주변이나 중이강 내에 고실경화(tympanosclerotic plaque)의 소견이 없을 때 임상적 이경화증으로 진단을 하였다.
   수술을 시행 받은 사람의 평균 나이는 43.1세였으며 연령분포는 20대 26귀(11.8%), 30대 59귀(26.7%), 40대 65귀(29.4%), 50대 60귀(27.1%), 60대 이상이 11귀(5.0%)였다. 수술 방법과 술 후 시간 경과에 따른 청력의 변화를 비교하였다. 술 전, 술 후 1개월, 3개월, 6개월, 12개월, 24개월, 36개월이 지난 후 마지막 청력을 각각 기도청력, 골도청력, 기도골도청력 차이를 구하여 비교하였다. 청력수준은 순음청력검사를 기준으로 하였으며 이비인후과 청력결과 보고 표준 지침⁶⁾에 따라 500 Hz, 1,000 Hz, 2,000 Hz, 3,000 Hz의 평균을 구하여 이를 순음평균으로 구하였으나 3,000 Hz의 순음검사를 시행하지 않은 일부의 환자군은 4,000 Hz로 결과를 대신하여 순음평균을 구하였다. 술 후 기도청력과 술 전 골도청력의 차이로 기도골도청력 차이를 구하였다.
   수술은 세 명의 술자에 의해 이루어 졌으며 수술 방법은 경이도 접근술(transcanal approach)을 사용하였다. 고막을 들어 전방으로 전위시키고 외이도의 후상부를 드릴과 gauge, curette 등을 이용하여 일부 제거하여 등골주위의 시야를 확보하였다. 등골절제술에는 soft-tissue wire technique을 사용하여 등골 수술을 시행하였다. 등골절개술은 skeeter drill, KTP-laser를 주로 사용하여 시행하였다. Fisch type의 직경 0.4 혹은 0.6 mm의 piston-wire prosthesis (Fisch Fluoroplastic Piston, Medtronic Xomed, USA)를 사용하여 수술을 진행하였다. 등골절개술과 등골절제술의 선택은 술자의 판단에 따랐으며 연구기간의 초기에는 주로 등골절제술이 많이 시행되었으나 중반 이후에는 등골절개술이 많이 사용되었다.
   통계적 분석은 SPSS 12.0을 이용하였으며 두 군간의 비교는 independent-T test, 각 군내에서 시간에 따른 변화는 paired-T test를 시행하여 유의성을 검증하였다.

결     과

   수술을 시행 받은 221귀 중 146귀는 등골절개술(stapedotomy), 75귀에서 등골절제술(stapedectomy)을 시행받았다. 각 군의 평균 나이는 각각 43.5세(20~70세), 42.1세(21~64세)였으며 두 군 사이에는 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.347, independent T-test). 수술 전 순음 평균은 골도청력 25.5±10.5 dB, 기도청력 59.0±12.5 dB, 기도골도청력 차이는 33.4±9.4 dB였다. 수술 전 두 군간에 의미있는 청력 차이는 보이지 않았다(Table 1).

시간에 따른 청력변화의 양상
   기도청력역치와 골도청력역치 모두 술 전에 비해 모두 통계적으로 의미있게 감소하는 모습을 보였다(p<0.05, independent T-test). 기도청력의 경우 술 후 1개월째에 평균 20.4 dB의 역치변화를 보였으며 이후 12개월까지 서서히 변하는 양상이었다. 골도청력은 술 후 1개월에 평균 1.6 dB의 역치감소를 보였으며 이 폭은 서서히 증가하여 12개월에 술 전과 비교하여 평균 5.9 dB의 역치변화를 보였다. 따라서 기도골도역치 차이는 술 전 평균 33.4 dB에서 술 후 1개월에 12.5 dB, 술 후 12개월에 10.6 dB의 역치변화를 보였다(Table 1).

등골절개술과 등골절제술간의 비교
   기도청력은 등골절개술을 시행 받은 경우에 등골절제술을 시행 받은 경우보다 좋은 청력개선의 효과를 보였으며 이는 술 후 1개월째부터 계속 같은 양상을 보였다. 또한 골도청력의 개선은 등골절개술 술 후 6개월까지 나은 양상을 보였으나 이후는 수술 방법 간에 차이를 보이지 않았다. 등골절개술을 시행받은 경우 술 후 기도청력은 시기별로 변화를 보이지 않았고, 골도청력은 술 후 1개월째 술 전과 의미있는 차이를 보이지 않았으나 술 전과 비교했을 때 3개월, 6개월, 12개월째는 모두 경미하지만 시간에 따라 점차 호전되는 양상을 보였으며 또한 술 후 3개월과 비교하였을 때도 술 후 6개월, 12개월 때 청력도 호전되는 양상이었으며 이는 통계적으로 유의하였다(independent T-test, p<0.05)(Table 1, Fig. 1). 등골절제술의 경우 술 후 바로 호전된 양상을 보이며 기도청력과 골도청력 모두 시간에 따라 의미 있는 변화를 보이지 않았다. 본 연구에서는 술 후 1년이 지났을 때 골도청력이 15 dB 이상 증가한 경우를 기준으로 감각신경성 난청이 발생하였다고 할 때 등골절개술 군에서 1명(0.68%), 등골절제술군에서 2명(2.7%)이 발생하였다.

수술 방법에 따른 주파수간의 비교
   주파수간의 비교는 500 Hz, 1 kHz, 2 kHz, 4 kHz의 결과로 비교하였다. 두 군간의 주파수별 청력역치의 차이는 술 전에는 의미있는 차이를 보이지 않았다. 수술 후에는 골도청력의 경우 500 Hz에서 12개월에서, 1 kHz와 2 kHz는 모든 시기에 등골절제술군이 의미있게 호전되었으며 4 kHz는 시기와 관계없이 두 군간에 의미 있는 차이를 보이지 않았다. 기도청력의 경우 술 전에는 차이가 없었으나 술 후에는 500 Hz, 1 kHz, 2 kHz의 모든 시기에서 등골절제술을 시행받은 군이 등골절개술을 시행받은 군에 비해 의미있게 호전된 양상이었으며 4 kHz에서는 의미있는 차이를 보이지 않았다(independent T-test, p<0.01)(Table 2, Fig. 1).

고     찰

   소리에너지가 와우로 전달될 때 전해지는 에너지의 양은 등골족판의 면적과 등골의 움직이는 속도에 의해 좌우된다.⁷⁾ 이 이론에 따르면 등골족판이 움직이는 속도가 일정하다면 접촉면적이 작을수록 전달되는 에너지의 양이 작아지게 되고 0.6 mm 직경의 피스톤을 사용하게 되면 면적은 정상 등골족판의 10분의 1이 되어 전달되는 에너지의 양도 같은 비율로 작아진다. 일반적으로 절개창의 크기가 작아지면 등골절제술에 비해 내이에 가해지는 손상의 확률이 적어진다. 하지만 전달되는 에너지의 양은 작아지게 된다.
   등골절제술과 등골절개술의 결과에 대한 비교는 예전부터 이루어져 왔다. Kos 등은 0.6 mm 등골절개술에 비해 등골절제술이 저주파 영역에서 보다 나은 개선효과를 보였으며 감각신경성 난청의 발생은 차이가 없었다고 하였다.⁸⁾ 본 연구에서는 초기 6개월까지는 등골절제술의 골도 청력이 의미있게 더 호전되었으나 이후 12개월에는 등골절개술의 골도청력 향상 폭이 더 커서 결국은 두 군간에 의미있는 차이를 보이지 않았다. 
   기도청력의 향상 폭은 등골절제술이 의미있게 등골절개술보다 컸다. 다른 연구자들의 발표를 보면 등골절개술이 등골절제술에 비해 4 kHz의 청력이 술 후 3개월에 나은 결과를 보였으나 5년이 지난 후에는 두 군간에 차이를 보이지 않았다고 하였으며,⁹⁾ 등골절개술과 부분 등골절제술을 비교한 논문에서는 두 군 모두에서 유사하게 좋은 결과를 보였으나 등골절개술은 고주파 영역에서 좋은 결과를 보였으며 부분 등골절제술은 모든 주파수 영역에서 골도청력역치의 호전을 보여주었다.¹⁰⁾ 이와 유사하게 Persson 등도 부분 등골절제술이 등골절개술에 비해 골도청력의 호전을 볼 수 있었다고 하였다.¹¹⁾ 현재까지 많은 발표들이 이와 관련해 있었지만 일정한 결과를 보여 주지는 못하고 있다. 하지만 일반적으로 등골절제술은 내이에 수술 손상을 줄 가능성이 높은 것으로 생각되고 있고 이는 본 연구에서도 유사한 경향을 보여 주었다.
   등골절개술에 사용되는 피스톤의 직경에 대해서도 여러 의견이 있으며 이에 따른 결과들이 보고되었다. 일반적으로 0.4 mm에서 0.6 mm의 직경을 가진 피스톤들은 수술 후 청력개선에 의미있는 차이를 보이지 않는 것으로 알려져 있다.¹²⁾ 또 다른 연구에서는 0.3 mm에서 0.8 mm의 피스톤들의 결과를 분석하였으나 0.3 mm만 저주파수에서 좋지 못한 결과를 보였으며 다른 크기의 피스톤들은 차이를 보이지 못하였다.¹³⁾ 여러 크기의 피스톤에 대한 연구들이 많이 보고되어 있다. 최근 보고 중에서는 등골절개술에서 0.6 mm가 0.4 mm에 비해 특히 낮은 주파수 음에서 좋은 청력개선 효과를 보인다는 보고가 있으며,¹⁴⁾ 0.6 mm와 0.8 mm를 비교한 연구에서는 0.8 mm가 저주파수에서 더 나은 결과를 보였다는 보고도 있다.¹⁵⁾ 
   위의 두 연구에 의하면 피스톤의 직경이 증가할수록 저주파수에서 나은 개선 효과를 보인다고 할 수 있지만 이에 반하는 연구로 피스톤의 직경이 증가하면 저주파의 개선 효과가 감소하며 직경이 감소하면 고주파의 개선 효과가 증가한다는 보고도 있다.¹⁶⁾ 
   하지만 중요한 것은 사용한 피스톤이 아니라 등골족판에 발생한 천공의 크기라는 주장도 있으며 이는 실제로 측정하기 어려워 여기에 대해 신뢰할 수 있는 보고는 확인할 수 없었다. 일반적으로 두 수술 방법간에 청력수준은 등골절개술에서 0.4~0.6 mm 직경의 피스톤을 사용하는 경우는 등골절제술과 같은 수준의 청력개선 효과가 있는 것으로 알려져 있다.
   등골 수술에서 등골 족판을 제거할 때 사용되는 방법에는 perforator를 사용하거나, skeeter 드릴처럼 직경이 작은 드릴을 사용하는 방법, 그리고 레이저를 이용하는 방법 등이 있다. 레이저도 CO₂, KTP 등의 다른 종류가 사용되고 있으며 각 방법들 간에 장단점에 대해서도 많은 논의가 있어왔다. 드릴은 사용시 내이에 진동, 소음을 발생하여 손상을 일으킬 수 있다는 보고들이 있으나 micropick과 비교하여서 차이를 보이지 않았다는 보고가 있다.¹⁷⁾ 
   이와 관련해서 사람 측두골에서 각각의 기구가 발생시키는 소음을 측정한 결과 KTP laser, CO₂ laser, microdrill은 각각 67, 71, 90 dB SPL의 소음을 발생시키며 공기 드릴과 erbium laser는 105 dB SPL의 소음을 발생시켜 적합하지 않다는 보고도 있다.¹⁸⁾ 본 연구에서는 주로 KTP laser를 사용하였으나 laser 도입 이전에는 주로 skeeter drill을 사용하였으며 두 군간에는 의미있는 차이를 보이지 않았다.
   수술 후 발생하는 감각신경성 난청은 등골 수술에서 불가피하게 발생하는 합병증이다. 본 연구에서는 모두 3명(1.3%)에게 발생하였다. 이는 다른 연구들에서 등골절개술 2,527명에서 0.5%,¹⁹⁾ 151명의 부분 등골절제술 혹은 등골절개술에서 2명(1.3%),¹⁰⁾ 209귀에서 1명(0.4%) 등⁹⁾으로 다양하게 보고되고 있어 이들 결과와 큰 차이를 보이지 않았다. 일반적으로 등골절제술이 더 많은 감각신경성 난청을 초래하는 것으로 알려지고 있으며,^8,9) 본 연구도 이와 같은 결과를 보였다. 등골절개술 후 피스톤과 정맥이식을 시행한 후 10년 이상 추적관찰한 데이터를 분석한 결과 기도청력이 시간이 지나면서 감소하였는데, 첫 5년간은 0.35 dB/yr, 그 다음 5년간은 0.5 dB/yr로 10년이 지나면 평균 3.9 dB의 청력소실이 발생한다고 보고하였다.¹⁹⁾
   수술 결과에 영향을 주는 요인은 여러가지가 있으나 그 중에 수술에 대한 숙련도도 영향을 미친다.²⁰⁾ 숙련된 한 명의 술자에 의해 시행된 등골절개술과 등골절제술간에는 5년간 추적관찰한 결과 두 군간에 차이를 보이지 않았다는 보고가 있는데⁹⁾ 결국은 수술 후 청력 결과가 사용된 재료의 재질이나 형태보다 술자의 기술에 좌우될 수도 있을 것으로 생각된다. 
   본 연구는 서로 다른 술자 3명에 의해 시행되었으며 그 시기도 길어서 수술 결과에 이런 조건들이 영향을 미쳤을 것으로 생각되나 국내에 이경화증의 유병률이 낮은 것을 고려할 때 본 연구 여건에서는 이러한 영향을 배제할 수 없었다.

결     론

   본 연구에서는 술 후 1년이 지난 시점에서 등골절제술이 등골절개술보다 나은 청력개선 효과를 보였다. 등골절제술은 술 후 시간에 따른 큰 변화를 보이지 않았으나 등골절개술의 경우 술 후 1년까지 지속적인 골도청력의 호전을 보였다. 골도청력은 술 후 1년이 되었을 때 등골절개술과 등골절제술간에 의미있는 차이를 보이지 않았다. 하지만 비교적 짧은 시간의 환자군이어서 향후 보다 많은 환자들의 장기간 추적관찰의 결과가 필요하다고 생각된다.

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