교신저자：이준규, 519-809 전남 화순군 화순읍 일심리 160  전남대학교 의과대학 화순전남대학교병원 이비인후과학교실
교신저자：전화：(061) 379-8190 · 전송：(061) 379-7758 · E-mail：joonkyoo@chonnam.ac.kr

서     론

   이하선으로 암종의 전이는 드물며 대부분 피부 흑색종과 두경부 편평상피암으로부터 전이된다.¹⁾ 신세포암이 폐, 간, 뼈로 주로 전이하지만 이하선으로 전이하는 경우는 매우 드물다. 외국에서는 지금까지 개별적으로 보고되었던 이하선으로 전이된 신세포암 25예를 정리해서 발표한 연구가 있다.²⁾ 국내에서는 상악동, 비강, 비강 및 구강저, 악하선, 그리고 갑상선으로의 전이가 보고되었지만^3,4,5,6,7) 이하선으로의 전이는 아직 보고가 없다. 
   저자들은 신세포암으로 10년 전 신적출술을 시행받은 환자에서 이하선으로 단발성 전이된 신세포암을 수술 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

   64세 남자가 3개월 전부터 발생한 우측 이하부 종물이 있어 병원에 왔다. 10년 전 신세포암으로 좌측 신적출술을 받은 과거력이 있었다. 피린계 약물에 알레르기가 있었고, 사회적인 음주, 34년의 흡연력이 있었다.
   환자는 3개월 전에 우측 이개 하부에 약 2×2 cm 크기의 종물을 우연히 발견하였으나 특별한 치료 없이 지냈다. 3개월 동안 종물의 크기가 줄지 않고 큰 변화가 없어 정밀한 검사 및 치료 위해 병원에 내원하였다. 안면 근육의 운동 마비나 체중 감소 등의 특이할 만한 증상은 없었다. 우측 이개 하부에 약 2×2 cm 크기의 비교적 원형의 무통성 비가동성 종물이 촉지되었다.
   경부 전산화단층촬영상 우측 이하선의 안면신경 주분지가 위치해 있는 심부에 2.8 cm 크기의 비균질성의 조영 증강되는 종괴가 관찰되었다(Fig. 1). 두 차례 시행한 세침흡인검사는 만성 타액선염이라고 하였다. 그러나 세침흡인검사는 100% 정확한 검사가 아니며, 전산화단층촬영에서 이하선 심부 종괴가 명확하였기 때문에 종괴의 완전 절제를 통한 확진을 위해서 수술하기로 결정하였다.
   수술을 시행하였다. 이하선의 전방 경계에서 안면신경의 부가지들을 확인하고 역행성으로 이하선 천엽을 박리하였다. 안면신경 주분지 근처에 도달했을 때 종괴가 안면신경 주분지와 근접하여 심부에 위치해 있고 주분지를 상부와 외측으로 전위시키고 있다는 것을 확인하였다(Fig. 2A). 안면신경 주분지를 주의하면서 종괴를 신경과 분리하였다. 종괴의 직접적인 침범은 관찰되지 않았으며 분리가 비교적 잘 되었다. 이하선 천엽 절제술과 함께 심부 종괴 적출술을 마쳤다(Fig. 2B). 종괴는 피막이 잘 형성되어 있었으며 절단하였을 때 백색과 황색을 띄었고 절단면에 출혈이 관찰되었다(Fig. 3).
   안면마비를 포함한 술 후 급성 합병증은 관찰되지 않았다. 조직검사상 종양이 변연부를 침윤하고 있었으며 피막은 불규칙하였고(Fig. 4A), 종양의 중심부가 변성되어 있었다(Fig. 4B). 종양세포들은 균등한 핵과 투명한 세포질을 가졌으며, 종양 사이에 혈관 통로들이 관찰되었다(Fig. 4C). 면역염색검사상 cytokeratin(CK), carcinoembryonic antigen(CEA), S-100 단백 염색에 음성이었으며, epithelial membrane antigen(EMA)과 CD10에 양성, vimentin에는 양성과 음성을 보였다. Periodic acid-Schiff(PAS) 염색에는 양성을 보였으나 D-PAS(diastase[전분효소]를 처리한 PAS)에는 음성을 나타냈다(Fig. 5). 따라서 조직검사 결과는 이하선으로 전이된 신세포암으로 확인되었다. 추가적으로 시행한 복부와 흉부 전산화단층촬영상 신장을 포함한 다른 장기에 재발이나 전이 소견은 없었다. 
   퇴원 이후 방사선 치료를 계획하였으나 환자가 거부하였고 현재 수술한 지 13개월이 지난 상태로 재발 없이 외래에서 추적관찰 중이다.

고     찰

   신장은 분당 순환하는 혈액의 25%를 받아들이는 기관이며, 따라서 신세포암도 매우 혈관성이 높고 다수의 동정맥단락(arteriovenous shunt)과 연관되어 있다. 이것은 신세포암이 이하선이나 두경부 다른 곳에도 도달할 수 있는 근거가 된다. 이러한 혈행성 전이는 흔히 이하선의 소엽간(interlobular) 혹은 소엽내(intralobular) 섬유 격막을 침범하게 되고 이하선 실질은 이차적으로 침범된다.⁸⁾
   Park 등은 개별적으로 발표되었던 24 증례의 이하선으로 전이된 신세포암 증례를 자신의 증례까지 포함한 후 분석하여 보고하였다.²⁾ 56%의 환자는 신장암의 초기 증상으로 이하선 전이가 있었는데, 이런 경우에는 질환을 강력히 의심해 보는 것이 진단에 도움이 되겠다. 44%에서는 이하선 전이가 속발성(metachronous)으로 발생하였으며, 신장 종괴 적출에서부터 이하선 종괴가 발현되기까지는 수 개월에서 10년이 걸렸다고 하였다. 본 증례도 속발성이며 신적출술 후 10년이 지난 후에 발생하였다. 이와 같이 신세포암의 근치적 수술 후에 상당한 시간이 흘러도 이하선을 포함한 두경부 영역에 전이될 수 있음을 염두에 두어야 할 것이다. 
   본 증례와 같이 타액선에서 투명세포를 가진 종양이 발견되면 다른 여러 종류의 이하선 종양과 전이성 신세포암과의 감별이 필요하다. PAS 염색과 전분효소(diastase)는 신세포암을 선방세포암(acinic cell carcinoma)이나 점액표피양암(mucoepidermoid carcinoma)과 감별하는 데 큰 도움을 준다.⁹⁾ PAS 염색을 통해서 호산성 과립을 잘 관찰할 수 있는데 선방세포암에서는 호염기성 과립이 풍부한 세포질이 특징이다. 또한 신세포암에는 당원(glycogen)이 있으며 이것을 분해하는 전분효소가 있다. 본 증례에서도 PAS 염색에 양성, 전분효소를 처리한 D-PAS 염색에는 음성을 나타내었다. EMA, vimentin, CD10에 양성이고 CEA에 음성인 것도 전이성 신세포암이라는 것을 시사해 준다.^10,11,12) 본 증례에서도 EMA, CD10에 양성이었고 vimentin에 양성, 음성을 보였으며 CEA에는 음성을 나타내었다. 본 증례는 S-100 단백 염색이 음성이었으며, 따라서 투명한 세포를 나타내는 다른 내분비 계통의 종양을 제외할 수 있겠다.
   국한되어 있는 신세포암의 치료는 근치적 신적출술이며 이것이 가장 강력한 치료방법으로 남아 있다. 전이된 병변에는 방사선 치료, 항암제 치료, 호르몬 치료가 사용되었으며¹³⁾ 그 외에 인터페론, 인터루킨-2, 유전자 변형 종양 백신 등이 있다. 하지만 신세포암의 전이가 단발성이라면 적극적이고 광범위한 외과적 적출술을 시행하여 생존율을 증가시킬 수 있다. 이하선에 발생한 단발성 전이 병변에는 안면신경을 보존하면서 이하선 적출술이 필수적이다.²⁾ 본 증례에서는 이하선 천엽의 완전 절제술과 안전연을 확보하면서 심부 종괴 적출술을 시행하였지만, 술 후 조직검사가 전이성 신세포암으로 확인되었을 때 바로 심엽 절제술을 시행하는 것이 바람직했다고 생각한다. 
   Skinner 등은 신세포암으로부터 단발성으로 전이된 부위를 수술적으로 절제한 40명의 환자에서 13명(33%)이 5년 이상 생존하였다고 보고하였다.¹⁴⁾ 신세포암의 제거부터 전이부 출현까지의 기간이 길수록 예후가 좋다고 한다.¹⁵⁾ 본 증례는 국소 제어를 통한 보다 나은 예후를 위해 추가적으로 심엽 절제술을 시행하거나 술 후 방사선 치료를 시행하는 것이 좋았을 것이다. 술 후 방사선 치료는 환자가 거부하였으며 13개월이 지난 현재 재발 없이 추적관찰 중이다.

1. Seifert G, Hennings K, Caselitz J. Metastatic tumors to the parotid gland and submandibular glands-analysis and differential diagnosis of 108 cases. Pathol Res Pract 1986;181(6):684-92.

2. Park YW, Hlivko TJ. Parotid gland metastasis from renal cell carcinoma. Laryngoscope 2002;112(3):453-6.

3. Bang EK, Park HS, Wang SG, Chon KM. A case of metastatic renal cell carcinoma of the maxillary sinus. Clin Otol 1990;1(2):131-6.

4. Ahn HY, Noh KT, Lee YR. Metastatic renal cell carcinoma in the nasal cavity. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1975;18(3):79-82.

5. Woo HJ, Bai CH, Song SY, Kim YD. Metastatic renal cell carcinoma in the nasal cavity and mouth floor. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2008;51(4):380-3.

6. Ham HS, Min HK, Kim YB, Park MS. A case of metastatic renal cell carcinoma in submandibular gland. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1998;41(4):526-9.

7. Lee JH, Lee JH, Kim IS, Jung KY. Two cases of renal cell carcinoma metastatic to the thyroid gland. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2000;43(9):1012-5.

8. Batsakis JG. Pathology consultation. Parotid gland and its lymph nodes as metastatic sites. Ann Otol Rhinol Laryngol 1983;92(2 pt 1):209-10.

9. Owens RM, Friedman CD, Becker SP. Renal cell carcinoma with metastasis to the parotid gland: Case reports and review of the literature. Head Neck 1989;11(2):174-8.

10. Melnick SJ, Amazon K, Dembrow V. Metastatic renal cell carcinoma presenting as a parotid tumor: A case report with immunohistochemical findings and a review of the literature. Hum Pathol 1989;20(2):195-7.

11. Langner C, Ratschek M, Rehak P, Schips L, Zigeuner R. Expression of MUC1 (EMA) and E-cadherin in renal cell carcinoma: A systematic immunohistochemical analysis of 188 cases. Mod Pathol 2004;17(2):180-8.

12. Butnor KJ, Nicholson AG, Allred DC, Zander DS, Henderson DW, Barrios R, et al. Expression of renal cell carcinoma-associated markers erythropoietin, CD10, and renal cell carcinoma marker in diffuse malignant mesothelioma and metastatic renal cell carcinoma. Arch Pathol Lab Med 2006;130(6):823-7.

13. Miyamato R, Helmus C. Hypernephroma metastatic to the head and neck. Laryngoscope 1973;83(6):898-905.

14. Skinner DG, Colvin RB, Vermillion CD, Pfister RC, Leadbetter WF. Diagnosis and management of renal cell carcinoma. A clinical and pathologic study of 309 cases. Cancer 1971;28(5):1165-77.

15. Maldazys JD, De Kernion JB. Prognostic factors in metastatic renal carcinoma. J Urol 1986;136(2):376-9.