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서     론

   후두 미세수술은 음성수술과 레이저를 이용한 후두의 양성 혹은 악성 질환의 치료를 위해 널리 사용되는 술식이다. 후두 미세수술시 합병증으로 심혈관계에 변화가 올 수 있다. 흔히 빈맥과 혈압상승이 발생할 수 있으나 드물게는 미주신경의 강한 자극에 의해 촉발되는 서맥 혹은 무수축(asystol)이 발생할 수 있다. Stuart 등은 후두 미세수술 중 발생하는 심혈관계 합병증의 원인, 발생률, 예방법 등에 대해 기술한 바 있으며,¹⁾ Sutera 등은 직후두경 삽입이나 기관삽관시 발생한 무수축에 대한 증례 보고와 함께 원인이 되는 미주신경 반사에 대해 기술함으로써 그 중요성이 부각되었다.²⁾ 저자들은 후두 미세수술을 시행하기 위해 현수 후두경으로 자세를 잡는 동안 발생한 미주신경 반사로 인한 심한 서맥을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례 

   48세 남자 환자로 6개월 전부터 발생한 목소리 변화를 주소로 내원하였다. 환자의 과거력상 고혈압으로 3개월 전부터 약물복용 중이었으며 평상시 혈압은 정상 범위에서 유지되고 있었다. 이전에 수술을 받은 경험은 없었으며 혈액검사에서도 특이 소견을 보이지 않았다. 외래에서 시행한 후두 내시경검사상 양측 진성대 앞 1/3 부위에 폴립 양상의 병변이 확인되어 성대폴립 진단하에 약 3개월간의 음성치료와 약물치료를 병행하였으나 증상 호전이 없어 후두 미세수술을 시행하였다. 수술 전 시행한 심전도와 심초음파검사, 흉부 방사선 검사에서는 정상 소견을 보였다. 수술실 도착 후 기저 심박동 횟수는 75 /min이었으며 혈압은 125/75 mmHg으로 안정적이었다. 마취 유도를 위해 propofol 2 mg/kg과 fentanyl 2 μg/kg을 정주한 후에 succinylcholine 2 mg/kg을 투여하였다. 마취 유도 후 5분가량 경과한 다음 후두 미세수술을 위해 환자를 앙와위 자세에서 경부를 굴절시키고 두부를 신전시켰다. 현수 후두경(suspension laryngoscope)을 이용하여 삽관된 기관튜브를 따라 후두개까지 삽입하고 수술시야를 확보하는 동안 갑자기 심전도 그래프상 심박동수가 20회/분 이하의 심각한 서맥 소견을 보였다(Fig. 1). 이 에 즉시 수술을 중단하고 현수 후두경을 제거하자 수 초 후에 별다른 치료 없이 심박동수가 60/분 정도로 정상화되고 환자의 활력징후도 정상 소견을 보였다. 예방적으로 atropine 0.5 mg을 정맥주사한 뒤에 심박동수가 70/분으로 상승하였으며 수분간 경과 관찰하였으나 이상 소견을 보이지 않아 다시 수술을 시작하여 문제없이 수술을 마쳤다. 수술 후 시행한 12유도 심전도상 특이한 소견은 보이지 않았고 환자도 특이 증상을 호소하지 않아 3일만에 퇴원하였다. 

고     찰 

   후두 미세수술이란 성대 점막에 생긴 종물로 인하여 발성시 성대 접촉이나 성대 점막 파동을 방해하여 적절한 음성 산출이 어려울 때 개선시키는 방법이다. 이는 전신마취하에 시행하며 먼저 성대 전체가 잘 보이게 직접 후두경을 삽입하여 수술시야를 확보하는 것이 중요하다. 일반적으로 기관삽관을 하지만 병변이 성대 후반부(posterior portion of vocal cord)인 경우 수술시야 확보를 위하여 기관삽관 없이 제트 환기(jet ventilation)를 사용하거나 기관삽관 튜브를 전방으로 밀어주는 후연합부 후두경(posterior commissure laryngoscope)을 사용하기도 한다.³⁾ 
   후두 미세수술시 후두경의 삽입으로 인한 몇 가지 합병증이 발생할 수 있는데, 치아 손상, 구순 열상, 설하 신경손상, 미각소실, 혀의 부종과 후두개의 내전위에 의한 청색증, 그리고 드물게 심부정맥이 생길 수 있다. 후두경의 삽입으로 발생할 수 있는 가장 흔한 심혈관계 반응의 변화는 빈맥과 혈압상승이나 매우 드물게 서맥이나 심정지가 발생할 수도 있다. 그 반응의 경로는 후두경 삽입 중 가해지는 자극에 의해 촉발되어지는 미주신경에 기원한다. 후두경에 의한 매우 강한 자극은 심방결절(sinoatrial node)의 정지를 초래하고 이는 방실결절(atrioventricular node)을 통해 서맥이나 무수축을 유발하게 된다.⁴⁾ 
   그 외에도 술 중 서맥이나 무수축을 유발할 수 있는 다른 요인으로 부적합한 마취의 깊이, 저산소증, 마취약제의 과용량 사용, 아나필락시스 등을 생각할 수 있다. 특히 propofol은 심방결절에 직접적인 영향을 주거나 압력반사(baroreflex) 활동성을 재조정함으로써 서맥을 유발할 수 있다고 알려져 있다.⁵⁾ Wells 등은 허혈성 심질환을 앓고 있는 3명의 환자에서 직후두경 시행 중 서맥이나 무수축의 발생을 보고하였으며 그 원인은 부적합한 마취 깊이에 의한 것으로 결론 내렸다.⁶⁾ 다른 예로, Cheong 등은 건강한 환자에서 직후두경 삽입 중 무수축의 발생을 보고하였고 그 원인으로 기도조작 도중에 미주신경 반사의 발현과 전신마취 유도시 투여한 미주신경 길항제(vagotonic drug)에 의한 것으로 결론지었다.⁴⁾ 
   본 증례의 환자는 서맥이 발생하기 전에는 99%의 산소포화도를 보이고 있었으며, propofol의 사용 용량도 초과하지 않았으며, 알러지 반응을 의심할만한 어떤 징후도 보이지 않았다. 또한 마취 유도 후 생체 징후가 안정화된지 5분 이상이 경과된 상황에서 발생한 것이므로 부적합한 마취 깊이에 의한 것은 배제할 수 있었다. 이에 저자들은 현수 후두경 삽입 후 시야 확보를 위해 강한 자극이 주어진 상황에서 발생한 미주신경 반사로 결론 지을 수 있었다. 
   서맥이나 무수축이 발생할 경우, 무엇보다도 일단 수술을 중단하여 강한 미주신경 자극을 차단하는 것이 우선이다. 자극의 제거 후에도 서맥이 회복되지 않으면 아트로핀(atropine)과 같은 미주신경 억제제(vagolytic drug)를 투여함으로서 치료할 수 있고, 경우에 따라서는 아트로핀이 전신 순환되기 전에 일시적인 심장 마사지가 필요할 수도 있다.⁷⁾ 그러나 더욱 중요한 것은 술 전에 이러한 부정맥의 위험성인 있는 환자를 세밀한 병력청취와 검사로 선별하고 철저히 평가하는 것이고, 특별한 주의를 요하는 환자에서는 마취과 의사와 긴밀한 협조하에 술 중 모니터링을 철저히 하여 즉각적인 적절한 처치가 필요하리라 사료된다.

1. Stuart Strong, Charles W. Donald L, Donald R, Craig Sullivan. Cardiac complications of the larynx. In: The laryngoscope office, editors. Meeting of the eastern section of the American laryngological, rhinological and otological society, Philadelphia, Pa.;1974. p.908-20.

2. Sutera PT, Smith CE. Asystole during direct laryngosocpy and tracheal intubation. J Cardiothorac Vasc Anesth 1994:8(1):79-80. 

3. Kim HJ, Lee KH, Kim KH. The change in arterial blood gases during high frequency jet ventilation via weerda distending operating laryngoscope. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1997;40(12):1808-13.

4. Cheong KF, Manivannan GK, Yau GH. Asystole following laryngoscopy and endotracheal intubation. Ann Acad Med Singapore 1996;25(2):283-5. 

5. Cullen PM, Turtle M, Prys-Roberts C, Way WL, Dye J. Effect of propofol anesthesia on baroreflex activity in humans. Anesth Analg 1987;66(11):1115-20. 

6. Wells PW. Precipitous bradycardia induced by laryngoscopy in cardiac surgical patients. Can J of Anaesth 1987;6(6):618-21. 

7. Suzuki M, Kirchner JA. Laryngeal reflex pathways related to the rate and rhythm of the heart. Ann Otol Rhinol Laryngol 1967;76(4):774-80.