교신저자：김한수, 158-710 서울 양천구 목6동 911-1  이화여자대학교 의학전문대학원 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 2650-2686 · 전송：(02) 2648-5604 · E-mail：sevent@ewha.ac.kr

서     론

   원발성 부갑상선 기능 항진증의 수술적 치료의 목적은 병적 부갑상선을 모두 제거하고 정상 혈중 칼슘 농도를 회복하는 것으로서 이를 위해 병적 부갑상선의 개수와 위치를 적절하게 파악하는 것이 중요하다. 과거에는 양측 경부의 침습적 탐색술을 통해 모든 부갑상선을 육안으로 확인하여 병적 부갑상선을 제거할 뿐 아니라 술 중 동결절편검사로 나머지 부갑상선에 대해서도 정상 여부를 확인하는 것이 원칙으로 받아들여졌다.^1,2) 그러나 최근에는 술 전 부갑상선 국소화 검사법의 발달, parathyroid hormone(PTH)의 짧은 반감기를 이용한 측정기술의 발달을 통해 술 전 병변의 위치를 미리 확인하고 병변만 제거한 후 술 중 PTH를 측정함으로써 수술의 성공 여부를 예측하고 불필요한 탐색을 줄여 술 후 합병증, 수술 시간 등을 줄이는 최소 침습적 수술을 시도하고 있다.^3,4,5) 본 연구에서는 일차성 부갑상선 항진증의 최소 침습적 수술 치료에서 병변의 제거에 따른 술 중 PTH 변화를 측정하였으며 다른 국소화 검사법과의 진단 민감도를 비교하여 술 중 PTH 측정의 유용성을 평가해보고자 하였다.

대상 및 방법

   2005년부터 2008년까지 고칼슘혈증, 비정상적인 PTH 상승을 보이며 일차성 부갑상선 기능 항진증으로 진단된 후 부갑상선 절제술을 시행받은 환자 10명(단일 병변 8, 다발 병변 2)을 대상으로 술 전, 후의 혈액검사, 술 전 부갑상선 국소화 검사, 술 중 PTH 변화, 술 후 병리 결과 등에 대한 진료 기록을 토대로 후향적으로 분석하였다. 환자의 평균 나이는 51.63±15.37세였으며 여자가 6명, 남자가 4명으로 여자가 더 많았다. 내원 당시 주증상은 전신 쇠약감이 5명(50%)으로 가장 많았고 재발성 요로 결석(30%), 골절(20%)의 순이었다. 환자들은 진단 당시 혈액검사에서 평균 12.3±1.22 mg/dL(8.2~10.5)의 고칼슘혈증을 보였으며 PTH는 평균 758.3±812.8 pg/mL(25~65)로 상승해있었다. 술 후 평균 추적관찰 기간은 12.3±15.4개월이었다. 이들 중 다발성 내분비 선종(multiple endocrine neoplasia, MEN)으로 진단된 환자는 없었다.
   술 전 부갑상선 병변의 확인을 위해 10명 모두 경부 전산화단층촬영, ^99mTc-Sestamibi scan을 시행받았고 이 중 5명에서 경부 초음파를 시행하였다.
   부갑상선 절제술은 전신 마취하에서 이루어졌으며 국소화 검사에서 병변이 의심되는 쪽에 절개를 가하고 하갑상선동맥과 반회신경을 지표로 하여 가능한 무혈 시야를 유지하면서 탐색을 시행하였다. 크기가 증가된 부갑상선을 발견했을 때는 직접적인 조작을 피하여 피막을 보호하면서 주변 조직으로부터 박리 후 일괴로 절제하였다. 혈중 PTH의 측정은 1) 수술 시작시(pre-incision), 2) 병변 절제 후 10분 경과, 3) 병변 절제 후 20분 경과했을 때 말초 정맥에서 혈액을 채취하여 시행하였다. 측정 방법으로는 Immunochemiluminometric assay(ICMA, E170, Roche, USA)를 사용하였다. 수술 종료의 판단 기준으로는, 술 전 최고 PTH 값과 비교하여 단일 병변의 경우 병변 절제 후 10분, 20분 경과 후 PTH 감소율이 50%를 초과했을 때, 다발 병변의 경우에도 의심되는 각 부갑상선을 제거할 때마다 위의 방법으로 PTH 값을 측정하여 50% 초과 감소했을 때 비로소 병변을 적절하게 제거한 것으로 판단하였고 PTH 수치가 정상 범위에 근접했을 때 탐색을 종료하였다. 동시에 술 중 동결절편검사를 시행하여 절제한 조직이 부갑상선인지, 병적 상태인지를 확인하였다.
   민감도 평가를 위해 단일 병변의 경우 절제 후 10분, 절제 후 20분 경과시 PTH의 감소율을 비교하였다. 그리고 국소화 검사만 이용했을 때의 진단 민감도와 술 중 PTH만을 이용했을 때의 진단 민감도를 측정한 시간 별로 비교하였다. 다발 병변에서는 각 검사별로 발견 가능한 병변의 개수를 이용하여 진단 민감도를 비교하였다.

결     과

부갑상선 국소화 검사
   술 전 경부 전산화단층촬영에서 단일 병변 8명 중 6명에서 병변이 확인되었으며 다발 병변은 5개 중 3개가 발견 되었다. ^99mTc-Sestamibi scan에서는 단일 병변 8명 중 7명에서 병변이 확인되었고 다발 병변은 5개 중 4개가 발견 되었다. 1명에서는 경부 전산화단층촬영 및 ^99mTc-Sestamibi scan 모두에서 정상 소견을 보였다(Table 1).

술 중 PTH의 측정 결과 및 진단 민감도의 비교
   술 전 최고 PTH 수치와 비교했을 때 단일 병변의 환자군에서는 병변 절제 후 10분 경과했을 때(T-10) 술 중 PTH가 평균 62.95±37.29% 감소했고 20분 경과시(T-20)는 86.44±12.04% 감소했다(Fig. 1). 술 전 국소화 검사의 진단 민감도는 경부 전산화단층촬영이 75%, ^99mTc-Sestamibi scan이 87.5%였으며 술 중 PTH를 이용한 진단 민감도는 T-10이 75%, T-20이 100%였다.
   다발 병변의 환자군에서는 의심되는 각 병변 제거 후 경과시간별 술 중 PTH 감소율(Tn-10, Tn-20)을 측정하여 최종 병변이 제거될 때 비로소 감소율이 50%를 초과하는 것을 확인하였다(Fig. 2). 경부 전산화단층촬영의 진단 민감도는 60%, ^99mTc-Sestamibi scan은 80%였으며 각 병변 제거 후 술 중 PTH를 이용한 진단 민감도는 80%였다. 술 중 PTH 측정에 소요된 시간의 평균 20.6±3.7분이었다.

술 후 경과
   술 후 대부분 48시간 이내 혈중 칼슘 농도가 정상화되었다. 10명 중 1명은 일시적 골기아 증후군의 소견을 보였으나 보존적 치료 후 수일 내에 정상으로 회복하였다. 추적관찰 결과 재발한 예는 없었다.

고     찰

   일차성 부갑상선 기능 항진증의 주원인은 단일 부갑상선 선종이 약 85%로 대부분을 차지하며 그 다음으로 다발성 증식증, 다발 선종 그리고 드물게 부갑상선 암종에 의해 유발되기도 한다.⁶⁾ 수 년간, 이 질환의 수술적 치료는 양측 경부 탐색술을 통해 모든 부갑상선을 육안으로 확인할 뿐 아니라 술 중 동결절편검사로 선종 혹은 증식증을 보이는 부갑상선을 제거하고 나머지 부갑상선이 정상조직인지를 확인하는 것이 원칙으로 받아들여졌으며 술 전 국소화 검사 없이 이러한 방법만으로도 숙련된 술자의 치료 성공률은 약 95% 정도까지 보고되고 있고,^1,2) 실패의 가장 큰 원인으로는 발견하지 못하고 남아있는 부갑상선 종양 때문인 것으로 알려져 있다.³⁾ 그러나 최근 경부 전산화단층촬영, 초음파, 그리고 핵의학 주사검사를 이용한 부갑상선 국소화 검사법이 발달함에 따라, 단일 선종이 주원인을 차지하는 부갑상선 기능항진증의 수술에서 불필요한 양측 경부 탐색술로 인한 합병증, 수술시간, 재원 기간 등은 줄이고 치료 성공률은 높이기 위해 최소 침습적 수술에 대한 관심과 시도가 증가하고 있다. 술 전 부갑상선 종양의 탐지를 위해 많이 쓰이는 핵의학 주사검사로는 Thalium chloride/Pertechnetate Substraction(Tl-Tc)과 Technetium ^99mTc- Sestamibi scan(MIBI scan)이 있다. 각각의 진단 민감도는 62~90%와 85% 가량으로 다양하게 보고되고 있고 특히 MIBI scan이 진단적 가치가 높은 것으로 알려져 있다.^7,8) 본 연구에서는 모든 환자에게 술 전 국소화 검사로서 MIBI scan과 경부 전산화단층촬영 두 가지를 시행하였고 단일 병변에서의 진단 민감도는 MIBI scan이 87.5%로 경부 전산화단층촬영보다 높았으며 다발 병변에서도 MIBI scan이 80%로 더 높았다. 경부 초음파는 일부 환자에게서 시행하였으나 그 수가 적어서 비교 대상에 넣지 않았다. 단일검사만으로는 진단에 한계가 있으므로 한 환자에게 술 전 여러 검사를 시행해서 결과를 조합하면 진단 민감도가 올라간다는 보고가 있긴 하지만⁹⁾ 실제적으로 여러 영상학적 검사를 한 환자에게 동시 다발적으로 시행하는 것은 경제적, 시간적으로 효율적이지 않으므로 이러한 술 전 국소화 검사와 상호 보완적인 기능을 할 수 있는 술 중 PTH 측정이 최소 침습적 수술을 위해 유용한 방법으로 대두되게 되었다. 술 중 PTH 측정의 장점은 첫째, 혈중 반감기가 약 3~5분으로 짧으므로 측정에 걸리는 시간이 짧고 비용면에서도 경제적인 검사법이다.^10,11,12) 또한 결과가 나올 때까지 기다리는 시간동안 동결절편검사를 시행할 수 있다. 둘째, 영상학적 검사에서는 단일 병변으로 보였더라도 실제로 다발 병변인 경우는 병변 제거 후 PTH가 저하되는지 여부를 확인한 후 추가 탐색을 할 것인가를 결정하는데 도움이 된다. 본 연구에서도 다발 병변이 의심되는 9번 환자의 경우, 경부 전산화단층촬영과 MIBI검사의 결과 발견된 병변의 개수가 달랐으나 술 중 PTH 감소율을 확인한 후 추가 탐색 여부를 결정하였고 수술 종료 시점을 결정할 수 있었다. 이는 치료 실패의 가장 큰 원인인 잔존 부갑상선 종양을 찾아내는데 도움을 주어 치료 성공률을 높이는데 기여할 수 있다. 셋째, 술 중 PTH가 감소하는 것을 확인하여 최소 침습적 수술을 한 경우 재원기간, 술 후 합병증을 줄일 수 있다.²⁾ 그러나 임상에서 이를 적용하는데 있어서 아직 정립되지 못한 제한점이 남아있는 것이 사실이다. 우선 진단 기준들이 확립되지 않은 상태이다. 그래서 이제까지 병변 제거 후 몇 분 경과했을 때, 부갑상선 호르몬이 몇 퍼센트나 감소해야 과연 올바른 치료를 한 것인가에 대한 질문의 답을 찾기 위해 여러 연구들이 시행되었다. 대부분 연구에서는 50% 초과의 감소율을 수술 종료 기준으로 삼고 있다.^13,14,15,16) 그러나 치료 성공률을 높이기 위해서는 60% 이상으로 상향 조정하는 것이 더 타당하다는 보고도 있다.⁴⁾ 다음으로, 검체 채취 시점에 대한 의견이 분분한데, PTH의 반감기가 약 3~5분으로 알려져 있으므로 병변을 제거하고 5분 경과 혹은 10분 경과 후 측정한 값을 판단의 기준으로 보는 여러 연구 결과들이 있다.^16,17,18,19) 그러나 부갑상선 종양 제거시 술자가 종양을 손으로 만지거나 압박하는 것이 혈중 PTH 농도를 높일 가능성이 있으므로 부드럽게 촉지하고 박리하여 혈관경을 발견했을 때 가능하면 한 번에 결찰하는 것이 중요하며 과도한 조작을 시행했을 때는 일시적인 PTH상승을 고려하여 10분 경과 이후의 시기까지 PTH를 측정해 보는 것이 필요할 수 있다.²⁰⁾ 본 연구에서도 단일 병변인 3번 환자의 경우 술 후 10분에는 큰 감소를 보이지 않았으나 20분 경과 후 떨어지는 것을 확인하고 수술을 종료할 수 있었으며 수술시 술자의 과도한 조작으로 일시적 PTH 상승이 있었던 것으로 생각되었다. 또한 감소율 판단의 기준치(baseline)에 대해서도 의견이 분분하다. Vienna Criterion은 수술 시작 직전(pre-incision)의 혈중 부갑상선 호르몬 수치를 기준으로 하고 병변 제거 10분 경과 후 50% 이상 감소했을 때, Miami Criterion은 병변 절제 직전(pre-excision)의 혈중 부갑상선 호르몬 수치를 기준으로 해서 병변 제거 10분 경과 후 50% 이상 감소했을 때 수술을 종료할 것을 권하고 있다.¹⁶⁾ 본 연구에서는 1) 수술 시작시(pre-incision), 2) 병변 절제 후 10분 경과 후, 3) 병변 절제 후 20분 경과 후 PTH를 측정하였고, 제거시 종양의 부적절한 조작으로 인한 PTH 상승을 염두에 두고 단일 병변에서는 병변 절제 후 20분 경과시까지 PTH를 측정하였다. 그 결과 진단 민감도는 단일 병변에서 T-10이 75%, T-20이 100%였으며 다발 병변에서도 민감도가 80%를 보여, MIBI scan과 동일하거나 더 좋은 결과를 보였다. 그러나 10번 환자의 경우, 술 전 검사에서 1개의 병변이 진단되었고 그 병변을 제거 후 PTH가 1,889 pg/mL에서 492.2 pg/mL로 감소했으나 여전히 비정상 수치를 보였으므로 50% 초과의 감소율을 보였음에도 불구하고 추가 탐색을 결정하여 술 전에 발견 하지 못한 잔존 병변을 발견할 수 있었다. 따라서 감소율에만 의존해 수술 종료 여부를 결정할 것이 아니라 감소한 PTH의 수치가 정상 범위에 가까운지 살펴보는 것도 필요하다고 생각되며 이에 대해서는 추가적인 연구가 필요하다. 영상학적 국소화 검사와 술 중 PTH 측정은 각각 술 전, 술 중 검사로서 이용할 수 있는 시기가 다르기 때문에 한 검사가 다른 검사를 대체할 수 없고 상보적으로 작용한다고 보는 것이 타당할 것이다. 따라서 보다 많은 연구를 통해 위에서 거론한 술 중 PTH 측정의 문제점들이 하나씩 해결된다면 동결절편검사와 더불어 영상학적 검사를 보완해주고 치료 성공률을 높이는데 기여하는 객관적인 진단 도구로 활용될 수 있을 것이다.

결     론

   일차성 부갑상선 항진증의 최소 침습적 수술의 성공을 위해서 술 전에는 국소화 검사를 시행하여 병변의 위치와 개수를 파악한 후 수술적 접근 부위를 결정할 수 있으며 수술 중에는 의심 병변을 제거한 후 동결절편검사와 함께 술 중 PTH 측정을 시행하여 적절하게 제거하였는지를 확인할 수 있다. 또한 최소 침습적 수술을 위해서 뿐 아니라 국소화 검사에서 위음성이 나올 수 있는 다발 병변의 경우 술 중 PTH 측정이 치료 실패의 주원인인 잔존 병변의 유무를 예측하게 하고 완전 절제에 기여하여 치료 성공률을 높일 수 있을 것으로 생각한다.

1. Chen H, Zeiger MA, Gordon TA, Udelsman R. Parathyroidectomy in Maryland: Effects of an endocrine center. Surgery 1996;120(6):948-52.

2. Udelsman R. Six hundred fifty-six consecutive explorations for primary hyperparathyroidism. Ann Surg 2002;235(5):665-70.

3. Vignali E, Picone A, Materazzi G, Steffe S, Berti P, Cianferotti L, et al. A quick intraoperative parathyroid hormone assay in the surgical management of patients with primary hyperparathyroidism: A study of 206 consecutive cases. Eur J Endocrinol 2002;146(6):783-8.

4. Halevy A, Stepansky A, Halpern Z, Wassermann I, Chen-Levy Z, Pytlovich S, et al. Quick parathormone assay in the surgical management of hyperparathyroidism. Isr Med Assoc J 2003;5(11):775-7.

5. Chen H, Pruhs Z, Starling JR, Mack E. Intraoperative parathyroid hormone testing improves cure rates in patients undergoing minimally invasive parathyroidectomy. Surgery 2005;138(4)583-7.

6. Gluckman JL. Renewal of certification study group in otolaryngology head and neck surgery. Kendall/Hunt publishing company 1998:515-28.

7. Takami H, Oshima M, Sugawara I, Satake S, Ikeda Y, Nakamura K, et al. Pre-operative localization and tissue uptake study in parathyroid imaging with technetium-99m-sestamibi. Aust N Z J Surg 1999;69(9):629-31.

8. Khan A, Samtani S, Varma VM, Frost A, Cohen J. Preoperative parathyroid localization: Prospective evaluation of technetium 99m sestamibi. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111(4):467-72.

9. Sukan A, Reyhan M, Aydin M, Yapar AF, Sert Y, Canpolat T, et al. Preoperative evaluation of hyperparathyroidism: The role of dual-phase parathyroid scintigraphy and ultrasound imaging. Ann Nucl Med 2008;22(2):123-31.

10. Carneiro DM, Irvin GL 3rd. Late parathyroid function after successful parathyroidectomy guided by intraoperative hormone assay (QPTH) compared with the standard bilateral neck exploration. Surgery 2000;128(6):925-9.

11. Chapuis Y, Fulla Y, Bonnichon P, Tarla E, Abboud B, Pitre J, et al. Values of ultrasonography, sestamibi scintigraphy, and intraoperative measurement of 1-84 PTH for unilateral neck exploration of primary hyperparathyroidism. World J Surg 1996;20(7):835-9.

12. Udelsman R, Donovan PI, Sokoll LJ. One hundred consecutive minimally invasive parathyroid explorations. Ann Surg 2000;232(3):331-9.

13. Carneiro DM, Solorzano CC, Nader MC, Ramirez M, Irvin GL 3rd. Comparison of intraoperative iPTH assay (QPTH) criteria in guiding parathyroidectomy: Which criterion is the most accurate? Surgery 2003;134(6):973-9.

14. Gordon LL, Snyder WH 3rd, Wians F Jr, Nwariaku F, Kim LT. The validity of quick intraoperative parathyroid hormone assay: An evaluation in seventy-two patients based on gross morphologic criteria. Surgery 1999;126(6):1030-5.

15. Libutti SK, Alexander HR, Bartlett DL, Sampson ML, Ruddel ME, Skarulis M, et al. Kinetic analysis of the rapid intraoperative parathyroid hormone assay in patients during operation for hyperparathyroidism. Surgery 1999;126(6):1145-50.

16. Riss P, Kaczirek K, Heinz G, Bieglmayer C, Niederle B. A "defined baseline" in PTH monitoring increases surgical success in patients with multiple gland disease. Surgery 2007;142(3):398-404.

17. Stratmann SL, Kuhn JA, Bell MS, Preskitt JT, O'Brien JC, Gable DR, et al. Comparison of quick parathyroid assay for uniglandular and multiglandular parathyroid disease. Am J Surg 2002;184(6):578-81.

18. Irvin GL 3rd. The William H. Harrige memorial lecture. Parathormone and the disease. Am J Surg 2007;193(3):301-4.

19. Chiu B, Sturgeon C, Angelos P. Which intraoperative parathyroid hormone assay criterion best predicts operative success? A study of 352 consecutive patients. Arch Surg 2006;141(5):483-7.

20. Yang GP, Levine S, Weigel RJ. A spike in parathyroid hormone during neck exploration may cause a false-negative intraoperative assay result. Arch Surg 2001;136(8):945-9.