교신저자：이용만, 330-721 충남 천안시 봉명동 23-20  순천향대학교 의과대학 천안병원 이비인후과학교실
교신저자：전화：(041) 570-2265 · 전송：(041) 579-9022 · E-mail：lee@schca.ac.kr

서     론

   말초성 T세포 림프종은 비호지킨 림프종의 약 10% 빈도를 차지하는 드문 질환이다. 두경부영역에서는 말초성 T세포 림프종의 아형인 비부비동에 발생하는 림프절외 NK/ T 림프종이 주로 보고되고, 한국에서는 전체 비호지킨 림프종의 8.7%를 차지한다고 한다. 상세불명의 말초성 T세포 림프종(peripheral T cell lymphoma, unspecified)이 림프절외 침범에 대한 보고는 드물고 또한 림프절외 침범이 구개에 발생한 경우는 단 1예도 보고된 바가 없다. 상세불명의 말초성 T세포 림프종의 경우 한 번의 조직검사에서 발견된 확률이 낮아 림프종에 방선균이나 진균 등의 중복감염 발생시 초기 진단이 늦어질 수 있다. 
   저자들은 63세 남자 환자가 경구개에 발생한 상세불명의 말초성 T세포 림프종 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 더불어 보고하는 바이다.

증     례

   63세 남자 환자는 1달 전 발생한 경구개의 궤양으로 본원에 의뢰되었다. 환자는 연하시 구개통증을 호소하였고, 체중감소, 발열, 야간발한, 전신권태 등의 전신소견은 없었다. 과거력 및 가족력상에는 특이 사항도 없었으며, 진찰 소견상 경구개 중앙부에 약 1 cm 크기의 궤양이 있으면서 경구개골이 노출되어 있었으나 궤양이 종괴의 형태를 띠지는 않았다. 비강 및 비인두에 특이 소견은 없었고, 비정상적인 경부 림프절은 촉지되지 않았다(Fig. 1).
   궤양에서 조직생검을 시행하였고 조직검사상 방선균이 의심되었다. 부비동 전산화단층촬영상 종물을 의심할 만한 병소는 발견할 수 없었다. 확진을 위해 수술실에서 국소마취하에 궤양 전체를 포함하여 절제생검하고, 노출된 경구개골의 소파술을 통해 조직검사를 시행하였다. 조직검사 결과 방선균으로 확진되고, 골침범이 없는 것을 확인하였다(Fig. 2).
   경구개의 방선균증으로 진단하고 6주의 페니실린치료를 계획하고 입원하였다. 입원 후 2주째, 호전과 악화를 반복하던 경구개의 궤양이 연구개로 커졌고, 입원 후 4주째, 감염내과와 협진하에 정맥항생제를 교체하면서 치료하였으나 연구개를 통해 비강과의 누공이 발생하였다. 입원 후 괴사조직 변연부에서 1주에 한 번씩 주기적으로 조직검사를 시행하였고, 처음 2번의 조직검사 외에는 방선균은 발견되지 않았으며, 그후 클렙시엘라, 칸디다 진균감염 등이 보고되었다. 
   지속적인 정맥항생제 투여에도 병소가 줄어들지 않고, 처음 2번의 조직검사 외에 방선균이 발견되지 않는 것에 대해 클렙시엘라 등과 같은 다른 균이 방선균과 복합감염을 일으킬 가능성, 방선균이나 진균 등이 중복감염된 암병소일 가능성 등에 대해 고려하여 이전의 조직 검사 슬라이드에 대해 재조사하였으나, 별다른 원인이 될만한 조직을 발견할 수 없었다.
   입원 5주째 시행한 경부 전산화단층촬영상 연구개와 비강사이의 누공외에 종물이나 국소 임파절 종대는 관찰되지 않았다(Fig. 1).
   입원 10주째 시행한 경부 자기공명영상촬영상 비인두, 구개, 구인두에 이르러 감염에 의한 부종으로 생각되는 병소 외에는 뇌기저부 및 주변 부비동이나 뼈로의 침범 소견은 없었다.
   입원 28주째 시행한 경부 자기공명영상촬영상 10주째 시행한 경부 자기공명영상촬영 부종으로 생각되는 병소는 크기가 다소 감소하였으나 다른 종물이나 임파절 종대가 관찰되지는 않았다(Fig. 1).
   입원 29주째 괴사조직을 포함하여 시행한 조직검사 결과 비정형 림프구가 관찰되었고, 면역조직화학적 염색에서 T세포 표지자인 CD3, CD45RO에 강한 양성을 보였다. NK/ T 세포 표지자인 CD56에는 음성, 호지킨스나 비호지킨스 림프종의 미분화 대세포 림프종(anaplastic large cell lymphoma)에서 보이는 CD30에 음성, 그외 ALK, EBV에 음성을 보였다(Fig. 3).
   T세포 표지자에 양성을 보이고, CD56에 음성을 보이는 상세불명의 말초성 T세포 림프종으로 진단하였다.
   병기 결정을 위하여 골수검사, 흉부 및 복부 전산화단층 촬영, PET 전산화단층촬영을 하였다. 두경부를 포함한 림프절의 증대는 발견되지 않아 Ann Arbor Staging상 IE였다. 골수검사에서는 세포충실도는 정상범위였고, 염색체검사는 음성이었으며, 혈청 젖산탈수효소(LDH)는 420 IU/L로 정상이었다. 본 환자는 국제예후지표(International Prognostic Index)에 따른 예후인자와 연령을 고려한 예후인자로는 고중위험군(high intermittent group)에 속하였다.
   환자는 혈액종양내과로 전과하여 총 5회의 관해유도 항암약물요법과 방사선치료를 계획하였다. 진단 5개월째로 환자는 총 5회 중 3회의 화학요법(CHOP)를 받고, 현재 2회의 항암약물요법 및 방사선치료를 남겨놓은 상태로 재발 소견 없이 외래 추적 관찰 중이다.

고     찰

   T세포 림프종은 전체 림프종의 약 12%로, 한 보고에 따르면 홍콩에서는 18.3%, 캐나다에서는 1.5%로 유병률에 있어 지형학적 차이를 보인다. 이는 EBV(Epstein-Barr virus)와 HTLV-1(Human T-cell leukemia virus-1)에 대한 노출이 아시아 국가에 더 많은 것에 기인한다고 추측하고 있다. 면역표지자, 세포유전학, 분자진단학의 발달과 더불어 특정군으로 묶을 수 없는 경계성군를 도입하고, 특정한 해부학적 병변에 발생하는 군과 연령에 따라 발생하는 군 등을 분류에 포함시켜 2008년 세계보건기구(World Health Organization)에서는 림프종을 4개의 대분류를 하고 T세포 림프종은 21가지로 분류하였다.¹⁾ 상세불명의 말초성 T세포 림프종은 서구에서는 T세포 림프종의 가장 흔한 아형으로 T세포 림프종의 60~70%를 차지하고, 비호지킨 림프종의 5~ 7%를 차지한다고 보고되고 있다.²⁾ 
   주로 림프절에 발생하고, 림프절외는 간, 골수, 위장관, 피부에 침범한다고 알려져 있으며,^3,4) 두경부영역에서 발견되는 부위는 비인두, 부비동에 극히 드물게 보고되고 있다.⁵⁾ 다형성 세포 또는 미만성 대세포 B세포 림프종(diffuse large B-cell Lymphomas)과 유사한 단형성 세포 등의 다양한 염증세포로 구성될 수 있어 그 진단이 어려우며, 면역표지자 및 세포유전학적인 방법에 의해서만 확진이 가능하다.³⁾ 
   진단 기술이 발달로 면역표지자 및 분자진단 기술이 발전하면 특정 T세포 림프종에 포함되지 않는 이 진단군은 없어질지도 모른다. 발견 병소가 구개인 점에서는 NK/T세포 림프종의 가능성도 고려하였으나, NK/T세포 면역표지자에서 음성을 보이고 괴사조직이 주를 이루는 바 본 증례의 경우 상세불명의 T세포 림프종에 더 합당한 소견으로 판단하였다.
   상세불명의 T세포 림프종은 대개 공격적인 양상을 나타내고, 10 cm 이상의 큰 종양으로 나타날 수 있으며, 진단 당시 보행 불가능한 수행 상태(nonambulatory performance status)일 수 있다.²⁾ 평균적으로 61세의 나이든 사람에게서 약 61%가 stage IV와 같이 이미 진행된 병기에서 대부분 발견되며,^2,3) 예후는 좋지 않아 5년 생존율이 약 30~35%에 달한다.^4,6,7)
   병소에 대한 한 번의 조직검사는 단지 괴사, 염증, 미생물의 존재 여부만이 나타날 수 있기 때문에 비정형적인 림프구를 찾아서 확진을 내리기 위해서는 수차례 병소의 여러 부위에서의 조직검사가 필요하다.^8,9) 
   방선균증(actinomycosis)은 만성 염증 질환으로 과거에는 진균 질환으로 생각되었으나, 현재는 세균 질환으로 확인되었으며,¹⁰⁾ 원인균은 대부분 actinomycetes israelli(A. israelli)이다.¹¹⁾ A. israelli는 구강의 정상균주이기 때문에 점막이 손상되었다거나, 다른 균주에 의해 actinomycetes가 증식하기에 좋은 혐기 상태가 되는 조건 등의 정상 숙주 방어기전이 손상되었을 때에 한해서 감염이 발생한다.^8,9) 가장 흔한 임상적 형태는 치아 질환, 구강내 수술, 외상 등이 선행된 후 발생하는 경부안면형(cervicofacial type)으로 55%를 차지한다.^11,12) 주위 조직으로 림프성이나 혈액성 침범이 아닌 직접 침범을 하는 것으로 알려져 있고, 구개, 혀, 후두, 하인두, 눈물샘, 하악, 협부, 부비동, 이하선, 두피 등을 침범하는 것으로 알려져 있다.¹²⁾ 침범된 조직은 경화, 팽윤되며 무혈성 상태가 되어 다양한 배액동 및 관을 형성한다. 드물지만 연부조직 감염이 느리게 진행하는 경우 골막염과 골막하 신생골 형성을 일으킬 수 있고, 빠르게 진행하는 경우 골파괴를 일으킬 수 있다.¹¹⁾ 
   본 증례에서는 경구개에 발생한 궤양을 배양 및 조직검사를 통하여 방선균증으로 진단하고 수술적 절제 및 소파술과 병합하여 고용량의 지속적인 정맥항생제 투여를 시도하였다. 그러나 병소가 줄어들지 않고 오히려 궤양이 연구개까지 침범되어서 비강과 누공이 형성되었고 반복적인 조직검사를 통해 최종적으로 방선균이나 진균 등이 중복감염된 상세불명의 말초성 T세포 림프종으로 확진하였다.
   적절한 치료에 호전이 없는 비강 및 구강내 병소에 대해서 여러 가지의 가능성 있는 진단, 예를 들면, 악성 림프종, 소타액선 기원의 종양, 베게너 육아종증(Wegener's granulomatosis), 유육종증(Sarcoidosis) 등을 반드시 고려하여야 하겠다.^8,10)

1. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Isaacson PG. Classification of lymphoid neoplasm: The microscope as a tool for disease discovery. Blood 2008;112(12):4383-99. 

2. Rizvi MA, Evens AM, Tallman MS, Nelson BP, Rosen ST. T-cell non-Hodgkin lymphoma. Blood 2006;107(4):1255-64. 

3. Jaffe ES. Pathobiology of peripheral T-cell lymphomas. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2006:317-22. 

4. Savage KJ. Aggressive peripheral T-cell lymphomas (Specified and unspecified types). Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2005:267-77.

5. Jaffe ES. Lymphoid lesions of the head and neck: A model of lymphocyte homing and lymphomagenesis. Modern Pathol 2002;15(3):255-63.

6. Savage KJ, Chhanabhai M, Gascoyne RD, Connors JM. Charcterization of peripheral T-cell lymphomas in a single North American institution by the WHO classification. Ann Oncol 2004;15(10):1467-75.

7. Lopez-Guillermo A, Cid J, Salar A, Lopez A, Montalban C, Castrillo JM, et al. Peripheral T-cell lymphomas: Initial features natural history, and prognostic factors in a series of 174 patients diagnosed according to the R.E.A.L. Classification. Ann Oncol 1998;9(8):849-55.

8. Yih WY, Stewart JC, Kratochvil FJ, Zieper MB. Angiocentric T-cell lymphoma presenting as midface destructive lesion: Case report and literature review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2002;94:353-60.

9. Lee PY, Freeman NJ, Khorsand J, Weinstock MA. Angiocentric T-cell lymphoma presenting as lethal midline granuloma. International Journal of Dermatology 1997;36(6):419-27. 

10. Herman WW, Whitaker SB, Williams MF, Sanqueza OP. Acute Actinomycosis presenting as an ulcerated palatal mass. J Oral Maxillofac Surg 1998;56(9):1098-101.

11. Rubin MM, Krost BS. Actinomycosis presenting as a midline palatal defect. J Oral Maxillofac Surg 1995;53(6):701-3.

12. Bennhoff DF. Actinomycosis: Diagnostic and therapeutic considerations and a review of 32 cases. Laryngoscope 1984;94:1198-217.