Address for correspondence : Jin Su Choi, MD, Department of Otorhinolaryngology, College of Medicine, Dongguk University, 1090-1 Seokjang-dong, Gyeongju 780-350, Korea
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서     론

   아밀로이드증은 부정형 단백양 물질이 섬유소 형태로 세포 외에 침착되는 질환으로,¹⁾ 병이 진행함에 따라 결정형 종괴를 발생시키고 결국에는 침착된 기관의 세포파괴 및 기능장애를 일으키는 드문 질환이다. 아밀로이드증은 많은 분류법이 제안되어 왔으나, 최근 각각의 아밀로이드 단백이 일으키는 증후군들에 대한 많은 결과들이 보고됨으로써 주된 원섬유소 단백을 근거로 아밀로이드증을 분류하는 방법이 선호되고 있다. 이러한 분류법은 특정 아밀로이드 질환 및 침착, 각각의 아밀로이드 단백 유전자의 과오유전자 돌연변이(missense gene mutation)에 대한 기술이 가능하다는 장점이 있다.²⁾
   저자들은 후두개곡 낭종 의심하에 수술적 제거를 시도한 환자에서 후두 아밀로이드증 환자를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   51세 여자가 1년 전부터 발생한 인두 이물감과 1개월 전부터 심해진 연하곤란을 주소로 내원하였다. 내원 당시 호흡곤란, 연하통 등의 증상은 없었으며, 병력이나 과거력상 특이 소견은 없었다. 후두 내시경검사상 혀 기저부와 후두 상방을 차지하는 거대한 종물이 관찰되었으며, 후두개, 성대는 종물에 가려져 관찰되지 않았다. 종물의 표면은 매끈하였으며, 밝은 선홍색을 띄고 있었다(Fig. 1A). 종물의 크기에 비해 환자의 증상이 심하지 않아 후두개곡 낭종으로 진단하여 전신마취하에 조대술을 계획하였다. 수술 시 직달후두경을 삽입 후 낭종의 크기를 줄이기 위해 절개를 시도하였으나 종물의 양상이 낭종이 아니어서 절제술을 시행하였다. 종물은 주위의 유착이 없이 후두개의 좌측 상방에서 기인한 양상으로 후두개곡의 전면을 차지하고 있었다. 수술시 시야의 확보를 위해 adjustable laryngo-pharyngoscope(RICHARD WOLF Co., Germany)를 삽입 후 수술은 복강경수술시 사용되는 기구(ENDOSHEARS^TM 5 mm, unipolar cautery, Covidien Ltd., USA)(Fig. 2)로 출혈 없이 쉽게 제거되었으며, 수술 당일 환자는 합병증 없이 퇴원하였다. 술 후 7일째 후두 내시경 소견상 종물 기저부에 반흔이 형성되어 있었으며(Fig. 1B), 후두의 이물감이나 연하곤란의 증상은 호전되었다. 
   조직병리 소견상 H&E 염색에서 무정형의 균일 물질이 점막하부에 호산성으로 다량 침착되어 아밀로이드증을 의심하였으며(Fig. 3), 확진을 위해 Congo-red 염색 후 편광현미경하에서 관찰한 결과 밝은 황록색의 이중 굴절 소견을 보여 아밀로이드증으로 확진하였다(Fig. 4). 이차성 및 전신성 아밀로이드증을 감별하기 위하여 류마티스 내과에 의뢰하였으나 환자의 검사 거부로 추가적인 진단은 하지 못하였다. 환자는 술 후 약 1년간 현재까지 재발이나 합병증의 소견 없이 추적관찰 중이다.

고     찰

   아밀로이드증은 부정형의 단백양 물질이 섬유소 형태로 세포 외에 침착되는 질환으로, 조직학적으로 기저막 가까이에 있는 세포 간격에 아밀로이드가 침착되어 결정형의 종괴를 형성하고, 주위 세포를 둘러싸게 되어 침착된 기관의 세포조직을 파괴시킨다.³⁾ 아밀로이드는 95%의 원섬유 단백질과 5%의 α-glycoprotein으로 알려진 pentagonal subunit로 구성되며,⁴⁾ 원섬유 단백질은 단백질 A와 단백질을 특성화하는 추가물질로 구성되어 있는데, 추가물질은 현재 20여종이 밝혀져 있다.²⁾ 최근 생화학 및 분자생물학의 발달로 아밀로이드증을 주요 섬유 단백질에 따라 분류하고 있다. Kennedy 등⁵⁾은 섬유원 단백질 전구물질(fibrillar protein precursor)에 따라 AA, AL, ATTR Aβ₂M, Aβ, AIAPP 등 6가지로 유형을 분류하였으며, 각각의 임상 증후군을 기술하였다. 후두 아밀로이드증은 대부분이 일차성으로 발생되며, 이차성으로 전신적으로 발병되는 경우는 매우 드물고, 40대에서 60대의 여자에서 더 많이 발생하는 것으로 보고되어 있다.⁶⁾ 두경부 영역의 아밀로이드증은 후두에서 가장 많이 발생하며, 그 중 가성대(55%), 후두실(36%), 성문하부(36%), 진성대(27%), 피열후두개주름(23%), 전교련(14%)의 순서로 발생빈도가 보고되었다.⁷⁾ 후두에 침착되는 경우 인두불편감, 연하곤란, 애성이나 호흡곤란 등을 초래할 수 있다.⁶⁾ 확진은 조직 내 특징적인 섬유소 침착을 확인함으로써 이루어지며, H&E 염색상에서 특징적인 호산성의 부정형 물질을 관찰할 수 있고, 이것은 Congo-red 염색 후 편광현미경하에서 녹색의 이중굴절(apple-green birefringence)을 발하는 것이 특징이다.⁷⁾ 그러나 염색된 조직 내에 충분한 아밀로이드 성분이 없을 경우 가음성이 나올 수 있다. 그 외 crystal violet 염색 또는 methyl violet 염색에서 이색성으로 분홍색을 나타내며, PAS(Periodic Acid Schiff) 염색에서 자주색을 나타낸다.⁸⁾ 확진된 이후에는 다발성 골수종, 결핵, 류마티스, 교원혈관질환 등의 전신성 원인에 따른 이차성 아밀로이드증과의 감별이 필수적이며, 이를 위해 자세한 병력 청취와 더불어 혈액검사, 뇨 단백의 전기영동검사, 심전도, 흉부 및 두부의 방사선학적 검사, 결핵반응검사, 심초음파, 복부 초음파 등이 필요하다.⁸⁾ 최근에는 혈청 amyloid p component scintigraphy로 아밀로이드증을 조기에 진단할 수 있고, 아밀로이드증의 치료 효과를 판단할 수 있다고 한다.⁹⁾ 점액종성 폴립, 백반증, 상피세포암 등과 감별하여야 하며, 본 증례의 경우처럼 후두개에서 발생한 아밀로이드증의 경우 후두개곡 낭종과의 감별도 중요하다. 특히, 후두 아밀로이드 환자의 약 44%에서 동반되는 것으로 알려진 다발성 골수종의 배제가 중요하며, 이를 배제하기 위해 가장 효과적인 진단 방법은 골수천자와 생검이다.
   후두에 발생한 국한성 아밀로이드증은 수술적 제거만으로도 예후가 좋은 것으로 알려져 있으나,⁸⁾ 수술적 제거 후에도 수개월 내지 수십 년 후에 재발할 수 있으므로 장기적 관찰이 필요하다. 수술적 제거에는 주로 CO₂ 레이저를 이용하며, KTP (Potassium titany phosphate) 레이저를 이용하여 성공적으로 치험한 보고도 있다.³⁾ 본 증례는 후두개곡 낭종으로 오진된 환자에서 시행한 종물 절제술 후 진단된 후두 아밀로이드증 환자로, 본원의 레이저 장비 미비로 복강경 수술시 사용하는 기구를 이용하여 적절한 시야에서 출혈 없이 쉽게 절제할 수 있었으며, 술 후 약 1년이 지난 현재까지 환자는 특별한 후유증이나 재발 없이 추적관찰 중이다.

1. Bennett JD, Chowdhury CR. Primary amyloidosis of the larynx. J Laryngol Otol 1994;108(4):339-40.

2. Merlini G, Westermark P. The systemic amyloidoses: clearer understanding of the molecular mechanisms offers hope for more effective therapies. J Intern Med 2004;255(2):159-78.

3. Jin SM, Lee JH, Kim TH, Kim SH. A case of laryngeal amyloidosis. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2003;46(8):706-8.

4. Raymond AK, Sneige N, Batsakis JG. Amyloidosis in the upper aerodigestive tracts. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992;101(9):794-6.

5. Kennedy TL, Patel NM. Surgical management of localized amyloidosis. Laryngoscope 2000;110(6):918-23.

6. Kerner MM, Wang MB, Angier G, Calcaterra TC, Ward PH. Amyloidosis of the head and neck. A clinicopathologic study of the UCLA experience, 1955-1991. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121(7):778-82.

7. Mitrani M, Biller HF. Laryngeal amyloidosis. Laryngoscope 1985;95(11):1346-7.

8. Newlands SD. Degenerative, idiopathic, and connective tissue disease. In: Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD, Calhoun KH, Curtin HD, Deskin RW, editors. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. 4^th ed. Philadelphia: Lippincott Williams, a Wolters Kluwer business;2006. p.169-95.

9. Hawkins PN. Serum amyloid P component scintigraphy for diagnosis and monitoring amyloidosis. Curr Opin Nephrol Hypertens 2002;11(6): 649-55.